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新萄京:精神疾病的脑深部电刺激治疗,难治性抑郁症



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3)病史超过5年;

在难治性抑郁患者进行伏隔核或腹侧内囊/腹侧纹状体行双侧DBS治疗,对其进行6个月至4年的随访,发现不同评价方法均显示DBS可缓解抑郁相关症状,随访终点有效率可达53.3%,提示该区域也是DBS治疗难治性抑郁的重要靶点。

(2)手术禁忌证:

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Mayberg等于2005年最早进行了6例患者随访6个月的SCG-DBS治疗TRD的开放式研究,4例抗抑郁治疗有效(HDRS
-17评分下降>50%),其中3例患者缓解(HDRS
-17评分<8-10分);同时PET研究发现SCG区代谢趋于正常活性。2008年Lozano等报道了20例TRD患者接受SCG
-DBS治疗的6个月后的结果,55%的患者达到有效的标准,35%的患者达到缓解的标准。在随后3-6年的长期随访报告中,本组患者治疗有效率为64.3%,症状改善情况持续稳定。近期的一项多中心研究表明,患者HDRS-17评分下降>40%者占62%(Lozano
AM等,2012)。一项单盲研究中,应用相同的SCG为靶点治疗抑郁症和双相障碍患者得出了更好的结果,17例患者中,平均HDRS评分下降69%,高达92%的患者有效,58%缓解。

以胼胝体膝下扣带回为靶点给予20例抑郁症患者为期1年的DBS治疗,并进行3~6年随访,发现前3年的有效率分别为62.5%、46.2%和75%,随访终点平均有效率为64.3%。对8例难治性抑郁患者进行12个月的随访,发现难治性抑郁DBS治疗的第1周,患者抑郁症状明显减轻,其中4例达到缓解,尽管疗效可随时间出现波动,但随访终点平均有效率为62.5%,与前一项研究相似。

为了分析不同靶点的疗效,van
WestenM等回顾了现有的临床资料,接受DBS治疗的患者超过100人。大多数研究为开放性研究,仅有4个研究是随机双盲对照设计(RCTs)。多数治疗靶点在纹状体区,其次是STN,平均随访时间3
-26个月。所有研究的平均YBOCS评分降低约47%,其中4个RCT研究为37.4%。平均有效率(YBOCS降低超过35%)为58.2,其中RCTs为43.8%。RCT的研究结果显示治疗组与对照阻的症状改善有显著性差异,安慰剂效应的作用很小。同时有证据表明,双侧VC/VS和NAcc的DBS治疗对OCD的症状改善明显好于STN。

咨询电话:15921328569、15921230693(张医生)

现有资料中尚没有足够的证据来支持DBS治疗TRD的有效性及提供最佳的治疗靶点,因此目前DBS治疗TRD仍是实验性治疗,随着对抑郁症病因中多个神经环路的功能障碍深入研究,针对不同病因、症状的抑郁症亚型,DBS的治疗靶点应该随之相对应,未来才有可能在疗效有所提升。

功能神经外科的脑深部电刺激DBS技术

在OCD的病理生理假说中,不同亚型的OCD可能存在不同的神经环路异常。目前的DBS治疗主要是作用于CSTC环路,只可能改善部分亚型OCD的症状,而对其他不同发病机制的亚型疗效则较差。现有的所有研究中均没有将不同亚型的OCD作为入组或排除条件,这可能是每项研究中均存在疗效差或无效患者的原因之一。此外,缺乏规范的科研设计和评估方法,也不利于不同中心间对不同靶点的疗效和安全性相互比较。合适DBS靶点的选择是当今学术界治疗OCD的最大挑战,增加术中电生理记录(如局部场电位)的研究和完善手术前后的功能影像学检查(PET和fMRI),有助于进一步揭示OCD的病理生理机制、提供可能的新的治疗靶点。

抑郁症、精神分裂症、偏执性精神障碍、焦虑症及一些药物治疗无效的情感性精神障碍的病人,对上述患者中的兴奋躁动、有攻击冲动行为、顽固性药源、自杀等且难以管理者尤为合适,患者病史应在三年以上,药物疗效不显著且排除脑器质性精神病者。在实施手术治疗之前,病人应经过多种系统的常规治疗。包括系统的精神药物治疗、心理治疗、电休克治疗等。要强调的是,各种治疗必须有足够的疗程,药物治疗必须是足够剂量,多种类,最后甚至采用足够剂量联合用药仍未奏效者,只有在这些治疗都未取得疗效的情况下称之为难治性时才考虑手术治疗。

2)抑郁发作持续1年以上;

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6)认知行为治疗失败:至少持续1年或至少2个治疗师治疗20个疗程;

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由于纹状体区的DBS治疗OCD时通常需要很大刺激强度(电压2.5~8.5V,脉宽90~210us,频率130Hz),因此很难准确判定哪个结构是产生治疗效果的真正靶点。目前认为在此区域的刺激靶点通常是指VC/VS。以刺激内囊前肢为中心者包括了最远端触点达到的NAcc,以NAcc为靶点者其最上端触点位于内囊前肢或尾状核。

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标准坐标为X:
AC前1.5mm;Y:AC-PC平面下4mm;Z:中线旁开7-8mm。由于NAcc-DBS的上端刺激靶点是VC,而VC/VSDBS的远端刺激范围包含NAcc,因此不能将这两种术式完全孤立。

原标题:DBS治疗“难治性抑郁症”让患者重返社会

3)1年内反复自杀史;

对于“难治性抑郁”的DBS治疗效果,调研如下:

3)HAMD-17评分>20;

抑郁症是常见且致残率较高的精神疾病。虽然其治疗方法较多且大多疗效较好,但仍有约10%~30%的抑郁症患者在接受了5年以上的正规治疗后无效。这部分患者被称为“难治性抑郁症”。

功能影像学研究发现,未经过治疗的抑郁症患者在扣带回膝下部、丘脑和尾状核的活动明显增高;而嘴侧扣带回、后扣带回、双侧额叶皮层中部和岛叶的活动明显降低。在抗抑郁治疗后,这些异常情况消失。因此认为,腹侧环路与背侧环路失衡,腹侧结构活性增高同时背侧结构活性降低在抑郁症发病中起到重要作用。

两例患者由两名精神科医师根据DSM-Ⅳ的诊断标准对患者进行确认诊断和术前术后的量表评估。并进行术前查体,符合手术标准。在第五代脑立体定向下进行手术。患者自诉“情绪突然变好,周围环境一下子明亮”,该效果持续存在,随电压、脉宽增大效果更明显。刺激1周后《汉密尔顿抑郁量表》的减分率为55.3%。两例患者对临时刺激1周后抑郁症状的改善满意。术后随访一年,症状改善明显,可正常生活和工作。

第20期

对3例难治性抑郁患者双侧伏隔核进行DBS治疗,发现所有患者临床症状均显著好转,同时额叶—纹状体环路脑代谢增加。对10例难治性抑郁患者伏隔核进行DBS的研究显示,12个月的DBS治疗可显著减轻患者抑郁及焦虑症状。

推测目前DBS治疗抑郁症的靶点都是直接或间接通过CSTC环路起到治疗作用。

哪些精神病人适合“精神外科”治疗

Denys等报道了16例双侧Nacc-DBS的研究,在开放性治疗阶段,YBOCS平均评分下降46%(33.7下降至18),72%(9/16)患者有效。(Y-BOCS评分下降超过35%为有效。)在双盲刺激阶段,平均评分在刺激与伪刺激时相差8.3(25%),认为双侧Nacc-DBS治疗OCD安全有效。

近年来,DBS治疗难治性精神疾病,如强迫症、难治性抑郁症、丛集性头痛、及精神分裂症的研究取得一定进展,提示DBS在该领域有着广阔的应用前景。并且DBS治疗具有可逆性,可根据患者的病程及症状的改善程度合理调整刺激电流,使手术更加可靠有效。

依据现在所有的证据,提示DBS可能的作用机制是综合了对局部和远处大脑结构的兴奋和抑制作用。结合DBS的动物实验结果与人类DBS-EEG监测和影像学研究发现,DBS是通过降低自上而下的同步性和降低额叶的低频振荡,来使得额叶纹状体通路的高兴奋性降低,从而对OCD起到治疗作用。NAcc的壳区接受了来自边缘系统和运动区的大量纤维,其传出纤维分布在边缘系统和前额叶皮质。在NAcc-DBS治疗中观察到前额叶皮层代谢降低,同样在STN-DBS中观察到了相同的现象,STN与额叶皮层也有着紧密的联系。

正常情况下,我们遇到一些不愉快的事,休息一下就可以调过来。但如果情绪调整半个月都没有达到很好的效果,就说明你可能患上了抑郁症。抑郁症不单纯是心理疾病,也是一种生理疾病,或是脑功能性疾病。

迄今为止,文献报道共有6个不同的解剖位置作为DBS治疗抑郁症的治疗靶点:包括扣带回膝下部(Subgenual
cingulate gyrus,SCG)或称Brodmann 25区(Brodmann
area25,BA25),内囊/纹状体腹侧部(ventral capsule/ventral striatum,
VC/VS),伏隔核(nucleus accumbens,NAcc),外侧缰核(lateral
habenula),丘脑下脚(inferiorthalamic
peduncle,ITP)和前脑内侧束(medial forebrain bundle,MFB)。

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1)手术要点:

责任编辑:

Aouizerate等观察到DBS刺激ALIC虽然能够改善OCD症状,但所需电压高刺激范围较大,不是精确靶点。同时一些研究表明,壳核区域包括NAcc和尾状核头的腹内侧区与OCD和抑郁症的病理生理机制有关。基于上述原因,对1例OCD合并抑郁症的患者进行了研究,将电极前2个触点置于NAcc内,后2个触点位于尾状核头的腹内侧部,最终选择位于尾状核头部的触点进行长期刺激,刺激参数为电压4V,脉宽120μs,频率130Hz。术后3个月随访,抑郁和焦虑症状首先明显减轻,
9个月时强迫症状开始减轻, 12个月时症状明显减轻,Y-BOCS评分下降至16分。

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2.手术适应证和禁忌证

官方微博:上海市东方医院-功能神经科

(1)手术适应证:

DBS也可使5-羟色胺水平升高,在5-HT耗竭后DBS的抗抑郁效应难以发挥。同时,在抑郁症模型中,DBS可降低酪氨酸羟化酶表达,下调多巴胺及去甲肾上腺素水平。提示这些神经递质水平改变参与DBS治疗抑郁症的机制。从治疗机制及现有临床研究来看,DBS可能对难治性抑郁的治疗有一定的价值。

5)患者经过四种不同类型抗抑郁药物治疗和心理行为治疗后,证实为难治性的;

抑郁症是神经递质出了问题,是一种有物质基础的疾病。五羟色胺、多巴胺以及去甲肾上腺素组成了神经递质,它们就是传递大脑信号的化学物质。一旦这种物质不平衡,便会在我们的情绪调节方面产生问题,你就常常会感觉情绪低下,总是想努力地调整过来,但就是调不过来。

4)身体其他部位植入刺激器,如心脏起搏器等;

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标准坐标为X : 中线旁开6 –
7mm,Y:AC后缘前1-2mm,Z:AC-PC平面下3-4mm。在MRI冠状位上沿内囊前肢走行设计电极穿刺路径和头皮穿刺入点,最前端电极触点0在VC内,刚好位于轴位AC-PC平面之下;中间两个触点1和2位于内囊前肢中点的腹侧,最尾端触点在内囊的边缘。触点2和3位于VC内。

二、男性患者张某,30岁,因情绪低落,快感缺失,注意力下降,主动交流减少,失眠等12
年主诉收治我科。患者病程中未出现过躁狂发作,为反复发作的抑郁症。12年前确诊为抑郁症后,先后服用百优解、多虑平、赛乐特、西酞普兰等,均超过6
个月,但无明显效果。改服文拉法辛后症状明显改善,但停药即复发,自觉药物副作用大。曾接受经颅磁刺激治疗,有效果,但无法长期坚持。入院前近1
年服用来士普,症状部分缓解,可勉强坚持工作,但主观感受悲观,消沉,无乐趣。

9)无外科手术和麻醉禁忌症。

官方Q群:139337731

5)有严重的神经系统、内科疾患不能耐受手术;

脑深部电刺激DBS是通过立体定位的方法进行精确定位,在脑内特定的靶点植入刺激电极进行电刺激,从而达到治疗目的的一种新方法。因DBS具有微创、可调节、可逆性以及不良反应少等优点,已成为目前运动障碍疾病的主要治疗方法。在治疗这些疾病运动症状的同时,DBS对合并的焦虑、抑郁等精神症状也具有良好的缓解作用。近年来,DBS在精神疾病的手术治疗方面亦获得许多令人振奋的结果。

在抑郁症的病因研究中,推测皮层-纹状体-丘脑-皮层(CSTC)环路功能异常与抑郁症有关。其中背侧环路参与了抑郁症的认知和运动功能,腹侧环路参与了抑郁症症状的躯体感觉和植物神经功能。调节环路通过抑制作用来协调腹侧和背侧环路的功能。调节环路的结构包括海马、杏仁核、嘴侧扣带回皮层等结构。扣带回膝下部与背侧扣带回在解剖上通过嘴侧扣带回相连接,而嘴侧扣带回正是平衡背侧环路和腹侧环路的重要结构。

经研究发现,DBS可以减少胼胝体膝下扣带回代谢,改善皮层—边缘系统及皮层—丘脑的功能,从而减轻抑郁相关症状。同时,伏隔核或腹侧内囊/腹侧纹状体在解剖及生理学上均与抑郁症有着密切关系。抑郁症患者VS区对阳性刺激的反应显著减低,伏隔核或腹侧内囊/腹侧纹状体DBS可增加其反应性,并降低胼胝体膝下扣带回高反应性。伏隔核是负责奖赏及成瘾机制的重要脑区,抑郁症患者伏隔核功能失调,参与该病的发病机制。DBS可以调节伏隔核功能,进而增加快感,改善抑郁症的症状。

二、脑深部电刺激治疗强迫症

官方网站:www.zhinaotalk.com

2)疗效

手机号:15921328569

1.DBS治疗抑郁症的可能机制

医院科室:同济大学附属东方医院(南院)功能神经科

4)功能大体评定量表(Global Assessment of Function score, GAF)评分≤50

DBS术后案例临床资料

( 3 ) 伏隔核Nuc l eus a c cumbens(NAcc)

抑郁症的主要治疗方法为药物治疗。然而,这些治疗对近30%的患者无效,称为难治性抑郁症。所以,功能神经外科的手术治疗“难治性精神类疾病”弥补了药物治疗效果不佳的诊疗空缺。

最近一项由Medtronic公司发起的VC/VS-DBS治疗抑郁症的前瞻性多中心、随机对照试验中,在治疗16周后发现治疗组与对照组相比症状改善没有显著性差异而终止了该项研究。

一、男性患者于某,21岁,以情绪低落、兴趣减少,注意力不集中,记忆力减退,入睡困难6年主诉收治我科。患者病程中未出现躁狂发作,为单次发作的抑郁症。在6
年前确诊为抑郁症后,先后服用过百优解、黛力新、氟西汀、赛乐特、喹硫平等,服药时间均在6
个月以上。开始效果尚可,后疗效逐渐减退,增加药量仍无效,并出现吞服“安眠药”自杀事件。曾行电抽搐(ECT)治疗6次、心理治疗多次,效果均不明显。入院前服文拉法辛和阿立哌唑,自觉无趣感和失眠等症状尚可控制,但其余症状改善不明显。

(2)禁忌证:

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精神疾病的脑深部电刺激治疗

应用STN治疗OCD是一些学者在治疗帕金森合并OCD时偶然发现的一个靶点。随后Mallet等采用了随机、交叉、双盲、多中心的设计,纳入16例患者,观察STN-DBS治疗难治性OCD的疗效和安全性。结果显示,在真刺激治疗阶段结束时70%患者的Y-BOCS评分降低超过30%;同时GAF评分由术前12%上升提高至62%。而在清洗阶段,Y-BOCS评分较基线评分变化不明显(P=0.71),说明第一阶段治疗效果没有遗留到第二阶段,认为STNDBS治疗OCD疗效确切。2013年Chabardès
S等报道了4例患者的良好疗效,其中3例患者在6个月随访时症状改善70%以上。

2)符合DSM-IV中OCD诊断标准;

原标题:[功能神外] 精神疾病的脑深部电刺激治疗-张晓华
|宣武功能神外专栏第20期

1)精神分裂症;

1)手术要点:

目前治疗OCD的靶点包括内囊前肢-纹状体-伏隔核(ALIC-NAcc-VC/VS)区域、丘脑底核(STN)、ITP、MFB和终纹床核(bed
nucleus of the stria
terminalis)等。其中ALIC、NAcc和VC/VS在解剖结构上相毗邻或重叠,可称为纹状体区,是目前最常用的治疗靶点。

(1)SCG或称BA25

作者:首都医科大学宣武医院功能神经外科张晓华

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